La première incertitude touche l’étiologie du TDAH. Un article paru dans une revue allemande de neuropsychiatrie précisait que les « substrats neurobiologiques spécifiques du TDAH sont inconnus » (Wankerl, 2014). Dans son résumé des caractéristiques de la Ritaline, NOVARTIS souligne que : « L’étiologie spécifique de ce syndrome est inconnue, et il n’existe aucun test unique pour poser le diagnostic » (NOVARTIS, 2015). Par ailleurs, aucun marqueur biologique n’a été identifié pour l’ensemble des troubles figurant au DSM. David Kupfer, qui a présidé aux travaux de la dernière version du manuel, admettait que la promesse de marqueurs biologiques « que nous anticipons depuis les années 1970, est malheureusement encore bien loin de nous » (Kupfer, 2013).

Le neurobiologiste François Gonon et ses collègues ont fait ressortir les failles des études sur les causes génétiques du TDAH. Un article influent publié dans The Lancet et largement médiatisé, évoquait la découverte de la cause génétique du syndrome (Williams, 2010). 12 % des enfants TDAH exhibaient des CNV

On considère également que toutes nos cellules possèdent le même génome. Mais des études récentes commencent à montrer des divergences génétiques à l’intérieur d’un même tissu. Au niveau du cerveau, on a montré qu’il pouvait manquer un ou plusieurs chromosomes dans les neurones ou, que certaines régions étaient manquantes ou au contraire, dupliquées. C’est ce que les scientifiques appellent la variabilité du nombre de copies (CNV).

D’autres gènes ont fait l’objet de recherches, par exemple les gènes qui fournissent la recette de fabrication d’un récepteur de dopamine qui serait impliqué dans le TDAH. Encore une fois, les différences sont plutôt minces (Gonon, 2010).

Plusieurs fabricants de psychostimulants, dont NOVARTIS, spéculent que les enfants TDAH « … pourraient exhiber un déséquilibre de substances chimiques au cerveau… » ; le TDAH serait causé par un manque de dopamine et/ou de noradrénaline.

La majeure partie de la dopamine libérée par le neurone émetteur est recaptée par les transporteurs de dopamine, une sorte de pompe qui élimine la plus grande partie de ce neurotransmetteur de la synapse, créant ainsi un déficit qui serait responsable des symptômes. Cette pompe est bloquée par les psychostimulants.

Cette hypothèse soulève plusieurs objections :

Une étude récente a comparé un groupe d’adultes TDAH non-médicamentés à un groupe témoin. Les sujets des deux groupes avaient, au départ, le même nombre de transporteurs à dopamine. Après un an de traitement au méthylphénidate, les TDAH affichaient une augmentation de leur nombre de transporteurs (Wang, 2013).

L’administration de méthylphénidate, en bloquant les transporteurs à dopamine, surstimule le cerveau qui réagit en appliquant les freins : le cerveau se défend en multipliant les pompes à dopamine et en diminuant la libération de dopamine dans le neurone présynaptique. C’est en partie ce qui expliquerait le manque d’efficacité à long terme des psychostimulants et la nécessité d’augmenter la dose pour obtenir le même effet. Selon cette théorie, le TDAH serait dû à un manque de dopamine, mais, à long terme, l’administration d’un médicament qui en augmente la disponibilité entraîne la réaction inverse.

L’imagerie médicale montre des différences entre les cerveaux des TDAH et des enfants de groupes témoins. Cependant, il est impossible de savoir à quoi attribuer ces différences, car la plupart des sujets TDAH participant aux études étaient médicamentés et la vaste majorité d’entre eux étaient porteurs de deux, voire trois ou quatre diagnostics. Par ailleurs, en 2012 le groupe de travail en imagerie médicale de l’APA, signalait que ces différences quantitatives ne sont pas assez importantes ni assez spécifiques pour servir de marqueur biologique (First, 2012).

Plusieurs de ces études présentent des failles. Une étude de l’Institut national de santé mentale des États-Unis, d’une durée de 10 ans, soutenait que le cerveau des TDAH serait de 3 % à 4 % plus petit. Or, les enfants TDAH, qui n’étaient pas médicamentés, avaient deux ans de moins que les enfants qui en étaient exempts, et on sait que la taille du cerveau est en corrélation avec la masse corporelle (Leo, 2003).

Les régions du cerveau liées au TDAH ne sont pas les mêmes et les résultats des études sur une même région sont contradictoires. Certains spécialistes pensent que le cortex préfrontal, qui serait le siège du raisonnement, de la mémoire de travail, du contrôle des impulsions, fonctionnerait différemment. Or, certaines études ont identifié une diminution de l’activité dans le cortex préfrontal, d’autres n’ont constaté aucune différence et au moins une autre a remarqué une augmentation de l’activité (Leo, 2003).

Une foule de problèmes culturels, sociaux et médicaux peuvent donner naissance aux symptômes qui sont au cœur du TDAH.

Aux États-Unis et en Islande, les plus jeunes de leur groupe scolaire – ils peuvent avoir un an de différence avec les plus vieux et ils ont moins de maturité – sont plus ou moins 60 % plus susceptibles de recevoir le diagnostic (St-Onge, 2015).

La fréquence du TDAH atteint un pic à l’adolescence. La poussée des hormones programme temporairement les adolescents à se coucher plus tard. Le manque de sommeil les rend parfois irritables et hyperactifs, car l’école commence trop tôt. En outre, les textos à 2 heures du matin ne prédisposent pas au sommeil et dormir avec son téléphone intelligent dérobe 20 minutes de sommeil par nuit.

Les Lignes directrices canadiennes estiment que jusqu’à 9 enfants sur 10 ont au moins une comorbidité. D’après le National Institute of Clinical Excellence, les symptômes du TDAH recoupent d’autres troubles et il « ne peut être considéré comme un diagnostic catégoriel » (NICE, 2008).

Plusieurs enfants et adolescents qui vivent des situations difficiles ou qui ont subi des traumatismes importants sont plus susceptibles de décrocher le diagnostic. C’est notamment le cas des filles victimes d’abus sexuels et des enfants des chômeurs chroniques pour qui les probabilités augmentent de sept et cinq fois. Ceux et celles dont les parents vivent une séparation difficile, dont un des parents a reçu un diagnostic de trouble mental ou a des démêlés avec la justice, sont également plus à risque (Hart, 2009).

Un pourcentage important d’enfants reçoivent concurremment un diagnostic de dépression, d’anxiété, de trouble des conduites, ou de trouble oppositionnel, qui sont souvent des réponses attendues aux circonstances sociales : pauvreté, familles dysfonctionnelles, situations anxiogènes, difficultés d’attachement, etc., et peuvent expliquer leurs symptômes d’inattention et d’impulsivité. Si l’hypothèse biologique s’impose, c’est qu’on a détaché le comportement et les émotions du contexte social qui les a engendrés.

Les critères du DSM sont vagues et subjectifs. Pourquoi six critères sur neuf suffisent-ils et que veut dire le terme « souvent » dans l’énumération des symptômes. Ainsi des enfants qui sont plus rêveurs ou actifs que la moyenne ne sont pas à l’abri du diagnostic.

Les enfants et les adolescents qui souffrent de troubles de l’apprentissage, d’apnée du sommeil, de dysfonctionnement de la thyroïde, d’épilepsie, de traumatisme crânien, de troubles du processus d’audition, de retard mental, d’autisme – la liste est loin d’être exhaustive – sont susceptibles de recevoir de surcroît un diagnostic de TDAH. Un diagnostic de retard mental ne suffit-il pas à rendre compte des symptômes et des difficultés scolaires des enfants ? Ces enfants souffrent-ils de deux maladies différentes ou s’agit-il de deux expressions différentes de la même souffrance?

Les sources qui font autorité en matière de TDAH abondent en contradictions en ce qui a trait à la prévalence du syndrome, aux recommandations de traitement, au ratio garçons/filles, aux taux de réponse aux médicaments, etc. Il est impossible d’expliquer en termes purement médicaux pourquoi le Kentucky et plusieurs États du Sud présentent des taux de prévalence trois fois plus élevés que le Nevada. (CDC, 2014). Les autorités médicales des États-Unis recommandent les médicaments comme traitement de première ligne et environ 80 % des sujets diagnostiqués sont médicamentés ; le Royaume Uni les réserve aux cas les plus graves, la Haute Autorité de Santé estime que 10 % des enfants ont besoin d’un traitement pharmacologique (Lavaud, 2015), et le Canada préconise un traitement multimodal, impliquant nécessairement l’utilisation des médicaments (CADDRA, 2014).

L’organisation de patients la plus influente aux États-Unis, le CHADD, soutient que le TDAH est un diagnostic à vie (CHADD, 2015) ; les Lignes directrices canadiennes affirment qu’environ 60 % des enfants retiennent leur diagnostic à l’âge adulte (CHADD, 2014) ; et une dernière étude, d’assez bonne tenue, ayant suivi des patients sur près de quatre décennies, révèle que 5 % des enfants ayant reçu le diagnostic le conservent à l’âge de 38 ans (Moffitt, 2015). En outre, les symptômes des adultes diffèrent des symptômes caractéristiques du TDAH chez l’enfant. Bref, nous ne sommes pas dans la science, mais dans l’opinion et la pensée molle.

Dans l’avenir, on ne peut exclure que les symptômes liés au TDAH soient le résultat d’une mutation génétique et/ou d’un dysfonctionnement des neurotransmetteurs. Mais lesquels ? Sur les quelque 100 neurotransmetteurs qu’on aurait repérés, à peine cinq ou six ont fait l’objet d’études approfondies – c’est le syndrome du lampadaire – et plusieurs autres restent à découvrir. Ce sera vraisemblablement un petit pourcentage de cas et si c’est du TDAH en tant que maladie biologique, on en découvrira différents sous-types.